Anomalies coronaires au coroscanner

Repères

Trois sinus de Valsalva : droit (antérieur, artère coronaire droite), gauche (tronc commun), non coronaire (postérieur). Ostia normalement dans leur sinus, sous la jonction sino-tubulaire ou juste à son niveau. Dominance : droite le plus souvent, gauche ou codominance dans les autres cas (réseau qui donne l'interventriculaire postérieure). Anomalies d'origine ou de trajet : de l'ordre de 1 % des coroscanners.

Variantes normales	Ostia séparés de l'interventriculaire antérieure et de la circonflexe (pas de tronc commun) ; artère du conus à ostium propre dans le sinus droit ; branche intermédiaire (bissectrice) ; ostium un peu haut, à hauteur de la jonction sino-tubulaire. Ne pas les appeler anomalies.

Variantes normales

Ostia séparés de l'interventriculaire antérieure et de la circonflexe (pas de tronc commun) ; artère du conus à ostium propre dans le sinus droit ; branche intermédiaire (bissectrice) ; ostium un peu haut, à hauteur de la jonction sino-tubulaire. Ne pas les appeler anomalies.

Anomalies d'origine

Sinus opposé	Coronaire droite née du sinus gauche : la plus fréquente des naissances du sinus opposé. Tronc commun ou interventriculaire antérieure née du sinus droit (ou de la coronaire droite) : plus rare, plus grave quand le trajet est interartériel. Circonflexe née du sinus droit ou de la coronaire droite : fréquente, trajet rétroaortique.
Sinus non coronaire	Rare ; trajet à décrire comme pour le sinus opposé.
Naissance haute	Ostium au-dessus de la jonction sino-tubulaire, sur l'aorte tubulaire (seuil le plus cité : plus de 1 cm ; définitions variables). Le plus souvent sans conséquence ; angle de départ aigu possible ; à signaler avant cathétérisme ou chirurgie de l'aorte ascendante.
Commissurale	Ostium au niveau d'une commissure valvulaire ; s'associe souvent à un trajet intramural.
Artère unique	Un seul ostium pour tout le réseau (classification de Lipton) ; décrire le trajet de chaque branche qui croise la base des gros vaisseaux.
Artère pulmonaire	ALCAPA (coronaire gauche née du tronc pulmonaire, Bland-White-Garland) : chez l'adulte, coronaire droite dilatée et tortueuse, collatérales épicardiques et septales nombreuses, coronaire gauche qui se draine dans le tronc pulmonaire ; parfois ischémie ou cicatrice du ventricule gauche. Plus rarement, coronaire droite née du tronc pulmonaire.

Sinus opposé

Coronaire droite née du sinus gauche : la plus fréquente des naissances du sinus opposé. Tronc commun ou interventriculaire antérieure née du sinus droit (ou de la coronaire droite) : plus rare, plus grave quand le trajet est interartériel. Circonflexe née du sinus droit ou de la coronaire droite : fréquente, trajet rétroaortique.

Sinus non coronaire

Rare ; trajet à décrire comme pour le sinus opposé.

Naissance haute

Ostium au-dessus de la jonction sino-tubulaire, sur l'aorte tubulaire (seuil le plus cité : plus de 1 cm ; définitions variables). Le plus souvent sans conséquence ; angle de départ aigu possible ; à signaler avant cathétérisme ou chirurgie de l'aorte ascendante.

Commissurale

Ostium au niveau d'une commissure valvulaire ; s'associe souvent à un trajet intramural.

Artère unique

Un seul ostium pour tout le réseau (classification de Lipton) ; décrire le trajet de chaque branche qui croise la base des gros vaisseaux.

Artère pulmonaire

ALCAPA (coronaire gauche née du tronc pulmonaire, Bland-White-Garland) : chez l'adulte, coronaire droite dilatée et tortueuse, collatérales épicardiques et septales nombreuses, coronaire gauche qui se draine dans le tronc pulmonaire ; parfois ischémie ou cicatrice du ventricule gauche. Plus rarement, coronaire droite née du tronc pulmonaire.

Ne pas confondre une artère du conus ou une branche atriale à ostium propre avec une coronaire anormale ; un ostium juste à la jonction sino-tubulaire n'est pas une naissance haute. Suivre chaque artère de l'ostium jusqu'à son territoire avant de conclure.

Trajets d'une coronaire née du sinus opposé

Coupe axiale vue d'en bas : antérieur en haut, gauche du patient à droite. Coronaire gauche née du sinus droit (point noir) qui rejoint son territoire (cercle pointillé) par l'un des quatre trajets. Interartériel (en ocre) : entre l'aorte et le tronc pulmonaire, au-dessus de la valve pulmonaire. Septal (pointillé) : sous la valve pulmonaire, dans le septum infundibulaire, donc plus bas qu'un trajet interartériel. Schéma, pas à l'échelle.

Interartériel	Entre aorte et tronc pulmonaire, au-dessus de la valve pulmonaire : trajet associé aux morts subites d'effort du sujet jeune, surtout pour une coronaire gauche née du sinus droit. Chercher les caractéristiques à risque ci-dessous.
Septal (sous-pulmonaire)	Intramyocardique, sous la valve pulmonaire, dans le septum infundibulaire : le plus souvent sans conséquence. À distinguer de l'interartériel (repérer le plan de la valve pulmonaire).
Prépulmonaire	Devant l'infundibulum pulmonaire : sans conséquence ; fréquent avec une artère unique ou une tétralogie de Fallot.
Rétroaortique	Derrière la racine aortique, le plus souvent la circonflexe : sans conséquence propre, mais exposé lors d'une chirurgie valvulaire ou d'un TAVI (à signaler).

Interartériel

Entre aorte et tronc pulmonaire, au-dessus de la valve pulmonaire : trajet associé aux morts subites d'effort du sujet jeune, surtout pour une coronaire gauche née du sinus droit. Chercher les caractéristiques à risque ci-dessous.

Septal (sous-pulmonaire)

Intramyocardique, sous la valve pulmonaire, dans le septum infundibulaire : le plus souvent sans conséquence. À distinguer de l'interartériel (repérer le plan de la valve pulmonaire).

Prépulmonaire

Devant l'infundibulum pulmonaire : sans conséquence ; fréquent avec une artère unique ou une tétralogie de Fallot.

Rétroaortique

Derrière la racine aortique, le plus souvent la circonflexe : sans conséquence propre, mais exposé lors d'une chirurgie valvulaire ou d'un TAVI (à signaler).

Caractéristiques à risque trajet interartériel

Trajet intramural : segment qui chemine dans la paroi aortique, accolé à l'aorte sans graisse interposée, de section ovalaire ou aplatie ; longueur à mesurer. Le scanner ne fait que le suggérer.

Ostium en fente (« slit-like ») ; angle de départ aigu (moins de 45° avec la paroi aortique).

Rétrécissement proximal : rapport petit / grand diamètre, ou réduction de calibre par rapport au segment d'aval.

Ostium haut, au niveau de la commissure ; trajet haut, au-dessus de la valve pulmonaire.

Pont myocardique

Segment d'artère épicardique qui passe dans le myocarde, le plus souvent l'interventriculaire antérieure moyenne. Fréquent au scanner, le plus souvent sans conséquence.

Profondeur	Épaisseur de myocarde au-dessus de l'artère, mesurée en reconstruction curviligne. Superficiel en deçà d'environ 2 mm, profond au-delà (seuils variables selon les études, certaines ajoutant un pont « très profond » à partir de 5 mm).
Longueur	Du point d'entrée au point de sortie du myocarde. Les ponts profonds (≥ 2 mm) et longs (≥ 25 mm environ) sont plus souvent symptomatiques.
Compression systolique	Visible seulement si plusieurs phases sont reconstruites (systole et diastole) : réduction de calibre du segment tunnellisé en systole. Ce n'est pas une sténose athéromateuse : la décrire à part de la gradation CAD-RADS.
Athérome	Plaques fréquentes juste en amont du pont ; segment tunnellisé habituellement épargné.

Profondeur

Épaisseur de myocarde au-dessus de l'artère, mesurée en reconstruction curviligne. Superficiel en deçà d'environ 2 mm, profond au-delà (seuils variables selon les études, certaines ajoutant un pont « très profond » à partir de 5 mm).

Longueur

Du point d'entrée au point de sortie du myocarde. Les ponts profonds (≥ 2 mm) et longs (≥ 25 mm environ) sont plus souvent symptomatiques.

Compression systolique

Visible seulement si plusieurs phases sont reconstruites (systole et diastole) : réduction de calibre du segment tunnellisé en systole. Ce n'est pas une sténose athéromateuse : la décrire à part de la gradation CAD-RADS.

Athérome

Plaques fréquentes juste en amont du pont ; segment tunnellisé habituellement épargné.

Fistules coronaires

Communication d'une coronaire avec une cavité cardiaque ou un vaisseau (tronc pulmonaire, ventricule ou oreillette droite, sinus coronaire, plus rarement cavités gauches), sans passer par le réseau capillaire.
Petite fistule de l'interventriculaire antérieure ou d'une branche du conus vers le tronc pulmonaire : fréquente et fortuite (jet de contraste dans le tronc pulmonaire).
Retentissement probable : artère nourricière dilatée et tortueuse, anévrisme sur le trajet, cavités droites dilatées.
Décrire : artère d'origine, trajet, site de drainage, calibre maximal, anévrisme, thrombus.

Anévrisme et ectasie

Anévrisme : dilatation focale d'au moins 1,5 fois le diamètre du segment normal adjacent. Ectasie : dilatation diffuse (plus d'un tiers ou de la moitié de la longueur de l'artère selon les définitions).
Géant : définitions variables, le plus souvent plus de 20 mm chez l'adulte ; chez l'enfant, plus de 8 mm ou selon le z-score (maladie de Kawasaki).
Causes : athérosclérose (adulte), Kawasaki (anévrismes proximaux, souvent calcifiés chez l'adulte jeune), vascularites, fistule, faux anévrisme après angioplastie ou traumatisme. Chercher un thrombus mural et une sténose associée.

Pièges

Mouvement	Artéfacts de mouvement ou de marche d'escalier : fausse interruption ou faux trajet ; vérifier sur une autre phase.
Trajet intramural	Difficile à affirmer : segment ovalaire, accolé à l'aorte, sans graisse interposée, sur une coupe perpendiculaire à l'artère. Dire « aspect évocateur », pas « intramural » seul.
Interartériel ou septal	Repérer la valve pulmonaire : un trajet sous son plan, dans le myocarde du septum infundibulaire, n'est pas interartériel.
Pont superficiel	Fréquent et banal : ne pas le conclure comme une anomalie significative en l'absence de profondeur ou de compression notable.
Dilatation diffuse	Une coronaire droite dilatée et tortueuse doit faire chercher une ALCAPA ou une fistule avant de parler d'ectasie.

Mouvement

Artéfacts de mouvement ou de marche d'escalier : fausse interruption ou faux trajet ; vérifier sur une autre phase.

Trajet intramural

Difficile à affirmer : segment ovalaire, accolé à l'aorte, sans graisse interposée, sur une coupe perpendiculaire à l'artère. Dire « aspect évocateur », pas « intramural » seul.

Interartériel ou septal

Repérer la valve pulmonaire : un trajet sous son plan, dans le myocarde du septum infundibulaire, n'est pas interartériel.

Pont superficiel

Fréquent et banal : ne pas le conclure comme une anomalie significative en l'absence de profondeur ou de compression notable.

Dilatation diffuse

Une coronaire droite dilatée et tortueuse doit faire chercher une ALCAPA ou une fistule avant de parler d'ectasie.

Ne pas classer le risque sans élément dicté : pas de trajet « malin » ou « bénin », de risque de mort subite ni d'indication chirurgicale. Décrire le sinus d'origine, le trajet et chaque caractéristique vue ; ne parler de trajet intramural que s'il est dicté.

Dans le compte-rendu : artère concernée ; sinus d'origine, hauteur de l'ostium (par rapport à la jonction sino-tubulaire et à la commissure), ostium commun ou séparé, forme de l'ostium, angle de départ ; trajet (interartériel haut ou septal, prépulmonaire, rétroaortique, rétrocardiaque) ; segment d'aspect intramural et sa longueur ; calibre proximal (petit / grand diamètre) ; dominance. Pont : artère et segment, longueur, profondeur, compression systolique si plusieurs phases. Fistule : origine, trajet, drainage, calibre. Anévrisme : siège, diamètre, rapport au segment normal, thrombus. Les sténoses athéromateuses se gradent à part (cf. fiche CAD-RADS).

Conclusion

Nommer l'anomalie et son trajet (« coronaire droite née du sinus gauche, à trajet interartériel ») ; reprendre les caractéristiques à risque dictées ; pont, fistule ou anévrisme chiffrés. Pas de recommandation de prise en charge sauf si elle est dictée.

Anomalies coronaires : origine et trajet