Carcinose péritonéale – scanner, IRM, PCI

Où chercher le liquide péritonéal circule, les cellules se déposent dans les zones déclives et de stase

Cul-de-sac de Douglas (rectovésical chez l'homme) : site le plus fréquent.

Fosse iliaque droite : jonction iléo-cæcale, racine du mésentère (le liquide descend le long du mésentère vers la droite).

Gouttière pariéto-colique droite, espace sous-hépatique (Morison) et sous-phrénique droit, surface du foie (capsule de Glisson). La gouttière gauche est moins atteinte (ligament phrénico-colique).

Grand omentum : infiltration puis « gâteau épiploïque » ; bord mésentérique du sigmoïde.

Sites piégeux : ligament hépato-duodénal et hile, fissure du ligament rond, petit omentum, arrière-cavité, coupoles, ombilic (nodule de Sœur Marie-Joseph), ovaires (Krukenberg), hernies et orifices de trocart.

Signes

Ascite	Souvent le premier signe ; cloisonnée, dans des sites inhabituels (petit omentum, arrière-cavité), anses grêles centrales « suspendues » à un mésentère rétracté. Densité : 0–20 UH ; plus dense si hémorragique ou mucineuse.
Péritoine	Épaississement nodulaire ou irrégulier et rehaussé du péritoine pariétal ; nodules de surface ; un épaississement fin et lisse est moins spécifique (infection, dialyse).
Omentum	De l'infiltration réticulo-nodulaire (« omentum sale ») aux nodules puis à la masse en plaque (gâteau épiploïque) qui refoule les anses en arrière.
Mésentère, grêle	Mésentère épaissi, étoilé, rétracté ; nodules sur la séreuse ; anses fixées, angulées, occlusion (souvent à plusieurs niveaux).
Surfaces d'organes	Implants de la capsule du foie et de la rate qui festonnent leur contour (scalloping) ; à distinguer des métastases intraparenchymateuses.
Calcifications	Carcinome séreux de l'ovaire (psammomes), tumeurs mucineuses, après chimiothérapie.

Ascite

Souvent le premier signe ; cloisonnée, dans des sites inhabituels (petit omentum, arrière-cavité), anses grêles centrales « suspendues » à un mésentère rétracté. Densité : 0–20 UH ; plus dense si hémorragique ou mucineuse.

Péritoine

Épaississement nodulaire ou irrégulier et rehaussé du péritoine pariétal ; nodules de surface ; un épaississement fin et lisse est moins spécifique (infection, dialyse).

Omentum

De l'infiltration réticulo-nodulaire (« omentum sale ») aux nodules puis à la masse en plaque (gâteau épiploïque) qui refoule les anses en arrière.

Mésentère, grêle

Mésentère épaissi, étoilé, rétracté ; nodules sur la séreuse ; anses fixées, angulées, occlusion (souvent à plusieurs niveaux).

Surfaces d'organes

Implants de la capsule du foie et de la rate qui festonnent leur contour (scalloping) ; à distinguer des métastases intraparenchymateuses.

Calcifications

Carcinome séreux de l'ovaire (psammomes), tumeurs mucineuses, après chimiothérapie.

Le scanner sous-estime la carcinose : sensibilité faible pour les nodules de moins de 5 mm, le mésentère et la séreuse du grêle, et sans ascite. L'IRM avec diffusion (jeûne, antipéristaltique) les montre mieux ; la TEP est peu sensible pour les tumeurs mucineuses. Un bilan négatif n'exclut pas une carcinose minime.

Index de carcinose péritonéale (PCI) Jacquet et Sugarbaker 1996

Score	Plus grosse lésion de la région
LS 0	Aucune
LS 1	≤ 0,5 cm
LS 2	≤ 5 cm
LS 3	> 5 cm ou nappe confluente

Score

Plus grosse lésion de la région

LS 0

Aucune

LS 1

≤ 0,5 cm

LS 2

≤ 5 cm

LS 3

> 5 cm ou nappe confluente

PCI = somme des 13 régions, de 0 à 39. Le PCI radiologique sous-estime le PCI chirurgical (surtout régions 9 à 12) : le donner comme une estimation, région par région.

Ce qui compte pour la chirurgie cytoréduction ± CHIP, décision en RCP

Étendue : PCI élevé (dans les cancers colorectaux, la cytoréduction est rarement retenue au-delà d'environ 20).

Mésentère du grêle et séreuse : atteinte diffuse, rétraction, plusieurs segments de grêle ; souvent ce qui rend la résection impossible.

Pédicule hépatique, ligament hépato-duodénal, tête du pancréas, petit omentum.

Occlusion à plusieurs niveaux, urétéro-hydronéphrose, adénopathies rétropéritonéales, métastases à distance (foie, poumon, plèvre).

Pseudomyxome péritonéal

Ascite mucineuse (« gelée ») : liquide un peu plus dense que l'eau, cloisonné, qui festonne la surface du foie et de la rate (scalloping) sans les envahir ; omentum en gâteau ; calcifications curvilignes. Origine le plus souvent appendiculaire (néoplasie mucineuse) : regarder l'appendice (mucocèle, paroi calcifiée) et les ovaires (atteinte secondaire). Le grêle reste longtemps libre, refoulé au centre.

Péritonite tuberculeuse le grand piège en zone d'endémie

Pour la tuberculose	Ascite dense (exsudat) ; péritoine épaissi de façon lisse et régulière, rehaussé ; mésentère infiltré ; adénopathies à centre nécrotique (hypodense, rehaussement en anneau), calcifiées ; épaississement iléo-cæcal ; splénomégalie, micro-abcès ; contexte (immunodépression, endémie, radio de thorax).
Pour la carcinose	Péritoine nodulaire, irrégulier ; gros nodules, gâteau épiploïque épais ; tumeur primitive visible (ovaire, côlon, estomac, pancréas).

Pour la tuberculose

Ascite dense (exsudat) ; péritoine épaissi de façon lisse et régulière, rehaussé ; mésentère infiltré ; adénopathies à centre nécrotique (hypodense, rehaussement en anneau), calcifiées ; épaississement iléo-cæcal ; splénomégalie, micro-abcès ; contexte (immunodépression, endémie, radio de thorax).

Pour la carcinose

Péritoine nodulaire, irrégulier ; gros nodules, gâteau épiploïque épais ; tumeur primitive visible (ovaire, côlon, estomac, pancréas).

Le recouvrement est large : en cas de doute, biopsie (laparoscopie ou guidée par l'imagerie).

Autres tumeurs du péritoine

Mésothéliome péritonéal	Exposition à l'amiante (plaques pleurales), péritoine épaissi en plaques ou nodulaire, ascite peu abondante pour l'étendue, mésentère engainé ; pas de primitif.
Lymphomatose péritonéale	Lymphome B diffus le plus souvent : adénopathies volumineuses mésentériques et rétropéritonéales (signe du sandwich autour des vaisseaux), splénomégalie, infiltration péritonéale homogène, peu de nécrose.
Sarcomatose, tumeur desmoplastique	Grosses masses péritonéales, peu d'ascite ; adulte jeune pour la tumeur desmoplastique à petites cellules rondes.

Mésothéliome péritonéal

Exposition à l'amiante (plaques pleurales), péritoine épaissi en plaques ou nodulaire, ascite peu abondante pour l'étendue, mésentère engainé ; pas de primitif.

Lymphomatose péritonéale

Lymphome B diffus le plus souvent : adénopathies volumineuses mésentériques et rétropéritonéales (signe du sandwich autour des vaisseaux), splénomégalie, infiltration péritonéale homogène, peu de nécrose.

Sarcomatose, tumeur desmoplastique

Grosses masses péritonéales, peu d'ascite ; adulte jeune pour la tumeur desmoplastique à petites cellules rondes.

Bénin qui mime une carcinose

Péritonite, abcès	Épaississement lisse et rehaussé, collections, contexte infectieux ; régresse sous traitement.
Dialyse péritonéale, péritonite encapsulante	Péritoine épaissi, calcifié ; anses grêles enveloppées dans une membrane (« cocon »).
Panniculite mésentérique	Mésentère graisseux dense, halo graisseux autour des vaisseaux et petits ganglions, pseudo-capsule : ne pas confondre avec une infiltration tumorale.
Endométriose	Femme jeune, nodules du Douglas, ligaments utéro-sacrés, ovaires (endométriomes), cycle.
Splénose	Antécédent de traumatisme ou de splénectomie : nodules ayant le comportement de la rate à tous les temps (scintigraphie aux hématies altérées si doute).
Infarctus omental, appendagite	Plage graisseuse infiltrée unique, douloureuse, avec halo ; pas de nodule diffus.

Péritonite, abcès

Épaississement lisse et rehaussé, collections, contexte infectieux ; régresse sous traitement.

Dialyse péritonéale, péritonite encapsulante

Péritoine épaissi, calcifié ; anses grêles enveloppées dans une membrane (« cocon »).

Panniculite mésentérique

Mésentère graisseux dense, halo graisseux autour des vaisseaux et petits ganglions, pseudo-capsule : ne pas confondre avec une infiltration tumorale.

Endométriose

Femme jeune, nodules du Douglas, ligaments utéro-sacrés, ovaires (endométriomes), cycle.

Splénose

Antécédent de traumatisme ou de splénectomie : nodules ayant le comportement de la rate à tous les temps (scintigraphie aux hématies altérées si doute).

Infarctus omental, appendagite

Plage graisseuse infiltrée unique, douloureuse, avec halo ; pas de nodule diffus.

Dans le compte-rendu : ascite (abondance, cloisonnement, densité) ; sites atteints, région par région, avec la taille de la plus grosse lésion ; omentum (infiltration, gâteau, épaisseur) ; mésentère et grêle (nodules, rétraction, occlusion) ; pédicule hépatique, coupoles, Douglas, ovaires, ombilic ; retentissement (occlusion, hydronéphrose) ; PCI radiologique estimé si demandé ou en bilan de cytoréduction. Conclusion : « carcinose péritonéale » quand les nodules ou l'épaississement nodulaire sont décrits ; une ascite isolée ne suffit pas (« ascite, sans nodule péritonéal visible »). Ne pas nommer l'origine si le primitif n'est ni dicté ni vu.

Aucun seuil de résécabilité dans le compte-rendu : la décision revient à la RCP ; le compte-rendu décrit l'étendue, surtout au mésentère du grêle et au pédicule hépatique.